CONTOH INFORMED CONSENT PSIKOLOGI

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang berttanda tangan di bawah ini :

Nama              : ........................................................................

Jenis kelamin  : ........................................................................

Alamat            : ........................................................................

Saya yang tersebut di atas menyatakan SETUJU dan BERSEDIA untuk terlibat dan berpartisipasi aktif sebagai testee/peserta praktikum dari awal sampai akhir tes. Tes psikologi tersebut akan dilaksanakan oleh Sdr. Khairul Sani Fati Okta Dedy selaku mahasiswa psikologi UMBY. Kegiatan tersebut adalah bagian dari rangkaian mata kuliah praktikum Psikodiagnostika II, yaitu Tes EPPS dan Tes 16 PF.

Dalam kegiatan ini, saya telah menyadari, memahami, dan menerima bahwa :

1.       Saya bersedia terlibat penuh dan aktif selama proses terapi berlangsung.

2.       Identitas dan informasi yang saya berikan akan DIRAHASIAKAN dan tidak akan disampaiakn terbuka kepada umum diluar dari kelompok.

3.       Mahasiswa praktikan berhak menyampaikan hasil tes secara lisan Laboratorium tidak menjamin keakuratan data yang disampaikan.

4.      Saya telah menyetujui waktu dan tempat yang telah disepakati bersama yaitu :

      Hari                 :  Sabtu, 03 Desember 2016

Waktu             :  08.00 s/d 11.30 WITA

Tempat            :  Ruang praktikum psikologi Universitas Mercu Buana Yogyakarta

Saya dalam keadaan SADAR dan TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun dalam menandatangani surat persetujuan ini sehingga saya bersedia untuk mengikuti kegiatan tes psikologi dari awal sampai selesai.

                                                                                               

                                                                                                                                   Yogyakarta, 03 Desember 2016

                                                                                                                                                Mengetahui

       Mahasiswa Praktikan                                                                                              Testee / Peserta test

(...............................................)                                                                (...............................................)

Silahkan DOWNLOAD filenya DISINI