SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN
(INFORMED
CONSENT)
Saya yang berttanda
tangan di bawah ini :
Nama :
........................................................................
Jenis kelamin :
........................................................................
Alamat :
........................................................................
Saya yang tersebut
di atas menyatakan SETUJU dan BERSEDIA untuk terlibat dan
berpartisipasi aktif sebagai testee/peserta praktikum dari awal sampai akhir tes. Tes
psikologi tersebut akan dilaksanakan oleh Sdr. Khairul Sani Fati Okta Dedy
selaku mahasiswa psikologi UMBY.
Kegiatan tersebut adalah bagian dari rangkaian mata kuliah praktikum
Psikodiagnostika II, yaitu Tes EPPS dan Tes 16 PF.
Dalam kegiatan ini,
saya telah menyadari, memahami, dan menerima bahwa :
1.
Saya bersedia terlibat penuh dan
aktif selama proses terapi berlangsung.
2.
Identitas dan informasi yang saya
berikan akan DIRAHASIAKAN dan tidak akan disampaiakn terbuka kepada umum diluar
dari kelompok.
3.
Mahasiswa praktikan berhak menyampaikan hasil tes secara lisan
Laboratorium tidak menjamin keakuratan data yang disampaikan.
4.
Saya telah menyetujui waktu dan tempat yang telah disepakati
bersama yaitu :
Hari : Sabtu, 03 Desember 2016
Waktu : 08.00
s/d 11.30 WITA
Tempat : Ruang
praktikum psikologi Universitas Mercu Buana Yogyakarta
Saya dalam
keadaan SADAR dan TIDAK ADA PAKSAAN dari pihak manapun
dalam menandatangani surat persetujuan ini sehingga saya bersedia untuk
mengikuti kegiatan tes psikologi dari awal sampai selesai.
Yogyakarta, 03 Desember
2016
Mengetahui
Mahasiswa Praktikan Testee / Peserta test
(...............................................) (...............................................)
1 komentar:
Lucky Club Casino site - Slots, live games, bonuses, VIP
Lucky Club is a unique casino luckyclub.live site in which you can enjoy your favourite slot games. You'll also find the most trusted casinos where you can play
Posting Komentar